Was beinhaltet die Änderung?
KLV Art. 38a behandelt einen differenzierten Selbstbehalt beim Bezug von Arzneimitteln. Grundsätzlich beträgt der Selbstbehalt beim Bezug von Arzneimitteln für eine versicherte Person 10 Prozent. Bei Arzneimitteln, die im Vergleich zu anderen Arzneimitteln gleicher Wirkstoffzusammensetzung zu teuer sind, kann ein erhöhter Selbstbehalt zum Tragen kommen. Dieser erhöhte Selbst-behalt belief sich bisher auf 20 Prozent, beträgt seit dem 1. Januar 2024 aber 40 Prozent. Vom erhöhten Selbstbehalt sind neu – zusätzlich zu Originalpräparaten, Co-Marketing-Präparaten und Generika – auch Arzneimittel mit biologischen Wirkstoffen, also biologische Referenzpräparate und deren wirkstoffgleiche Biosimilars betroffen.

Welche Ausnahmen gibt es?
Die KLV sieht in Art. 38a Ausnahmefälle vor, in denen auf eine Substitution verzichtet werden kann. Die Ablehnung der Substitution aus medizinischen Gründen muss nachgewiesen und dokumentiert sein, damit die erhöhte Kostenbeteiligung der Versicherten entfällt. Als Nachweis gilt beispielsweise, dass Therapieversuche mit mindestens zwei Generika resp. Biosimilars erfolgt sind und die entsprechende Unverträglichkeit oder ungenügende Wirksamkeit kontrollierbar dokumentiert wurde. Ebenso gilt als Nachweis, dass es sich um ein Arzneimittel mit einem Wirkstoff mit enger therapeutischer Breite handelt.